Поиск
  • sppe.moscow

Клинико-терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств при проведении лечения

Авторский коллектив:

А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова,

Н.В. Лазько, А.В. Оспанова

Источник: Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. профессора В.В. Вандыша. — М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2013. - Вып. 10.- 224 с.


Вопросы клиники и терапии аффективно-бредовых расстройств при шизофрении и аффективных психозах до настоящего времени активно обсуждаются различными исследователями (Вертоградова О.П., 2003; Мосолов С.Н., 2003; Аведисова А.С., 2004; Дмитриев А.С., 2005; Краснов В.Н., 2006; Пантелеева Г.П. и др., 2008; Hunter R.H., Joy C.B., Kennedy E. et al., 2003; Kane J.M., Eerdekens M. et al., 2003; Angst J., 2004). Интерес к данной проблеме обусловлен, с одной стороны, ростом в последние десятилетия аффективной патологии как в общей популяции, так и среди лиц, совершивших общественно опасные деяния и находящихся на принудительном лечении, с другой стороны — существенным патоморфозом заболеваний, в структуре которых эмоциональные расстройства занимают важное место (Хвиливицкий Т.Я., 1970; Авруцкий Г.Я., 1984; Вовин Р.Я., 2003; Мосолов С.Н., 2003; Смулевич А.Б. и др., 2003; Пантелеева Г.П. и др., 2008).


Отмечающийся рост удельного веса стертых, атипичных вариантов аффективно-бредовых состояний создает трудности в их диагностике, нозологической квалификации и выработке адекватной, дифференцированной терапевтической тактики (Наджаров Р.А., 1983; Авруцкий Г.Я., 1984; Нуллер Ю.Л., 1995; Тиганов А.С., 1999; Аведисова А.С., 2004; Дмитриев А.С., 2005; Краснов В.Н., 2006). При этом комплексный динамический психолого-психиатрический подход вносит существенный вклад в решение данной проблемы (Кудрявцев И.А., 1999). Актуальным является также проведение анализа структурно-динамических особенностей аффективных психозов различной нозологической принадлежности и разработка на его основании принципов дифференцированной терапии и реабилитационных мероприятий для больных на этапах принудительного лечения.


Не менее важна и проблема принудительного лечения больных с аффективно-бредовыми состояниями, что определяется трудностями как дифференциальной диагностики в целом, так и установления позитивной и негативной природы резидуальных расстройств в конце проводимого лечения, поскольку от этого зависит прекращение либо изменение принудительных мер медицинского характера (Кондратьев Ф.В., 1995; Мосолов С.Н., 2003; Котов В.П., Мальцева М.М., 2005). Нередко сложность оценки стойкости достигнутого улучшения и тяжесть совершенного деяния у больных с аффективно-бредовыми состояниями обусловливают длительное содержание таких больных в стационаре при проведении принудительного лечения либо приводят к совершению ими повторных общественно опасных деяний (Котов В.П., Мальцева М.М., 2005).


Целью настоящего исследования явилась разработка дифференцированной клинической оценки и лечебных мероприятий для больных с аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности на отдельных этапах принудительного лечения на основе динамического клинико-патопсихологического обследования.


Методом сплошной выборки нами были изучены 154 пациента (мужчины) с аффективно-бредовыми состояния-ми, у 86 человек в рамках шизофрении1, у 37 — в рамках атипичного маниакально-депрессивного психоза и у 31 — в рамках органического психического расстройства .


При анализе основных клинических проявлений у больных с аффективно-бредовыми расстройствами разной нозологической принадлежности, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, были выявлены как общие, так и частные особенности. Общими для всех обследованных больных являлись: стертость клинических проявлений, умеренная выраженность эмоциональных расстройств, отрывочность, несистематизированность бредовых переживаний, существенная роль реактивных компонентов. При этом психогенные факторы (реакция на судебно-следственную ситуацию, решение суда, помещение на принудительное лечение в психиатрический стационар и т.д.) оказывали влияние как на эмоциональные, так и на идеаторные расстройства в структуре ведущего синдрома. Влияние реактивных моментов, по-видимому, во многом и обуславливало доминирование во всех группах депрессивно-бредовой структуры синдрома, с высоким процентом тревожных вариантов депрессии.


Наряду с общими особенностями аффективно-бредового синдрома у обследованных больных клиническая картина имела и ряд существенных различий, которые определялись нозологической принадлежностью и проявлялись не только привнесением облигатных признаков, присущих основному заболеванию, но обнаруживались и в структуре собственно аффективно-бредовых расстройств.


Так, у больных шизофренией аффективные нарушения характеризовались полиморфизмом клинических проявлений в сочетании с недостаточной экспрессивностью, а также сглаженностью и приглушенностью эмоциональных реакций. У пациентов отсутствовала корреляция между выраженностью аффективных (депрессивных либо гипоманиакальных) расстройств и степенью нарушений интеллектуальной и двигательной активности, что придавало клинической картине характер диссоциированности.


Отличительной особенностью бредовых переживаний являлось то, что у ряда больных они имели определенную направленность на лиц из ближайшего окружения. При первичном психологическом обследовании у всех больных отмечалась измененность смысловой сферы, субъективность мышления и восприятия, склонность к идеаторной пере-работке информации, построению труднокорригируемых концепций с опорой на внутренние критерии, а также формальность и обедненность эмоциональных проявлений.


У пациентов с биполярным расстройством аффективные нарушения имели достаточно мономорфный характер, их структура носила в основном гармоничный характер (выраженность эмоциональных расстройств влияла на степень нарушения интеллектуальной и двигательной активности). Рудиментарные бредовые идеи, преимущественно отношения и особого значения, как правило, отражали опасения пациентов за свой социальный статус. Наряду с этим обращала на себя внимание целостность клинических проявлений, тесная спаянность аффективных расстройств с сохранной структурой личности больного, что подтверждалось данными экспериментально-психологического исследования.


Для больных с органическими психическими расстройствами характерным было сочетание собственно депрессивных признаков с астенической симптоматикой и явлениями эмоциональной неустойчивости, что придавало клинической картине дисгармоничный характер. Депрессивные идеи у больных чаще всего отличались соматической тематикой. Бредовые переживания в основном отражали опасения пациентов за собственное физическое здоровье. Типичным также было наличие в клинической картине наряду с собственно аффективно-бредовыми расстройствами признаков психоорганического синдрома в виде нерезко выраженных когнитивных и интеллектуально-мнестических нарушений. Пациентам были присущи расстройства ассоциативных процессов в виде конкретности, обстоятельности, ригидности мышления, которые выявлялись как клинически, так и при патопсихологическом обследовании. У большинства больных наблюдались соматовегетативные расстройства, диффузные изменения на ЭЭГ, отмечались признаки микроочаговой неврологической симптоматики. При первичном экспериментально-психологическом исследовании обнаружены выраженное снижен ие продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности, низкий уровень активности и побуждений, в ряде случаев — затруднения в выделении главных признаков предметов и явлений, низкий уровень обобщений, склонность к излишней детализации.


Выявленные путем комплексного психолого-психиатрического обследования клинические особенности позволяли более дифференцированно подойти к уточнению диагностических вопросов и выбору адекватной терапевтической тактики у больных обследованных групп.


В целом основные принципы дифференцированной терапии, проводимой у больных, направленных судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, определялись индивидуальным подходом к выбору лечебной тактики с учетом психопатологических особенностей аффективно-бредового синдрома, его нозологической принадлежности и данных, полученных в процессе динамического экспериментально-психологического исследования; применением наряду с медикаментозными средствами рациональной психотерапии и трудотерапии; решением основных задач каждого этапа принудительного лечения; длительностью пр оводимой терапии с учетом темпов и характера редукции психопатологической симптоматики, выработки у больных положительных социальных устано-вок.


  1. Первый (I), адаптационно-диагностический, этап был общим для рассматриваемых групп. На данном этапе про-водилось дообследов ан ие пациентов, р азрабатывалась лечебно-реабилитационная тактика, а также примерный план лечения с определением направленности биологичес-кой терапии на последующих этапах. Наряду с этим пациентам с нарушениями сна, психомоторным возбуждением, выраженными аффективно-бредовыми расстройствами проводилась неотложная симптоматическая терапия.

  2. Второй (II) этап интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий был периодом наибольшей терапевтической активности. В основном терапия носила седативноэлективный характер. При выборе психотропных препаратов использовали дифференцированный подход с учетом результатов клинического и психологического обследования в динамике. Всем больным проводили комбинированную психофармакотерапию: применяли антидепрессанты, нейролептики, нормотимики, препараты с вегетотропным действием.


Подбор лекарственных средств и дозировок препаратов осуществляли в зависимости от структуры психопатологического состояния каждого больного, нозологической принадлежности ведущего синдрома, результатов динамического экспериментально-психологического исследования, а также индивидуальной чувствительности пациента, его соматического статуса. Так, у больных шизофренией с депрессивно-бредовым синдромом тактика лечения строилась в зависимости от структуры депрессивного аффекта, выраженности бредовых расстройств и негативной симптоматики. При тоскливом варианте депрессии с анестетическими, апатическими включениями назначали анафранил (50—150 мг/сут) или мелипрамин (50—150 мг/сут) под “прикрытием” сонапакса (20—50 мг/сут), при тревожной депрессии — амитриптилин (150—200 мг/сут), лудиомил (50—100мг/сут). Для усиления тимоаналептического эф-фекта и стабилизации эмоциональных нарушений в ряде случаев в схему включали финлепсин (300—600 мг/сут). С целью воздействия на бредовые расстройства больным назначали нейролептики: лепонекс (50—75 мг/сут), триф- тазин (15—20 мг/сут), этаперазин (12—16 мг/сут). На ночь применяли хлорпротиксен (15—50 мг/сут) либо азалептин (12,5—50мг/сут). В ряде случаев, особенно когда депрессивные расстройства нивелировались негативной симптоматикой, больным была показана терапия рисполептом (4—8.мг /сут). При маниакально-бредовом синдроме использовали сочетание нейролептиков, избирательно действующих на бред, с нормотимиками. Как правило, назначали галоперидол (10—15 мг/сут) и карбонат лития (600—900 мг/сут) — под контролем содержания лития в плазме крови. Параллельно для нормализации сна применяли небольшие дозы азалептина (12,5—25 мг/сут).

В результате активного лечения у больных постепенно нивелировались аффективные нарушения, бредовые расстройства купировались или приобретали резидуальный характер, появлялась частичная критика к заболеванию. Повторное психологическое обследование показывало, что наряду с большей доступностью продуктивному контакту, появлением диссимулятивных тенденций, у них сохраня-лась склонность к идеаторной переработке информации, построению труднокорригируемых концепций с опорой на внутренние критерии.


Основная особенность терапии больных с депрессивно-бредовым синдромом в рамках биполярного расстройства определялась прежде всего более мономорфной структурой аффективных нарушений. Так, при тоскливой структуре депрессии наиболее часто применяли мелипрамин (50—150мг/сут), при тревожной — амитриптилин (150—200 мг в сутки) или анафранил (100—150 мг/сут). Для купирования бредовых идей использовали трифтазин (15—20 мг/сут). С целью предупреждения возможной инверсии фазы, а также для потенцирования тимоаналептического действия антидепрессантов назначали нормотимик — финлепсин (200—300 мг/сут). При отчетливых нарушениях сна подключали тимонейролептики с седативным действием: сонапакс (25—50 мг/сут) или хлорпротиксен (15—50 мг/сут). У больных с маниакально-бредовым синдромом (с гипоманиакальной выраженностью аффекта) использовали сочетание нейро-лептиков (седативного спектра и избирательно действую-щих на бред) с нормотимиками. Предпочтение отдавали сочетанию галоперидола (10—15 мг/сут) и карбоната лития (600—900 мг/сут). С целью улучшения сна в некоторых слу-чаях применяли тизерцин (50—100 мг/сут).


На фоне лечения редукция проявлений аффективно-бредового синдрома у больных с атипичным биполярным расстройством носила достаточно гармоничный, литичес-кий характер. Практически редуцировались реактивные наслоения, равномерному обратному развитию подверга-лись аффективные расстройства и бредовые переживания. Патопсихологическое обследование выявляло большую доступность больных продуктивному контакту, снижение актуальности переживаний, однако сохранялась формальность, а в ряде случаев частичную критику к своему состоянию и сложившейся ситуации.


Основной особенностью терапии больных с депрессивно-бредовым синдромом органического генеза являлось использование небольших доз психотропных препаратов с минимальным спектром побочных эффектов в сочетании с активной метаболической терапией. При тоскливых депрессиях применяли мелипрамин (50—75 мг/сут), лудиомил (50—100 мг/сут), при тревожных — коаксил (25—37,5 мг/сут). Для купирования бредовых идей использовали небольшие дозы нейролептиков: трифтазин (5—10 мг/сут). При отчетливых инсомнических расстройствах назначали хлорпро- тиксен (15—30 мг/сут) либо сонапакс (20—50 мг/сут). Наряду с этим проводили курсовую метаболическую терапию. При наличии изменений на ЭЭГ, носящих преимущественно диффузный характер, больным назначали финлепсин (300-600 мг/сут).


Отмечалась постепенная редукция на фоне лечения аффективно-бредовых расстройств, которая коррелировала с обратной динамикой церебрастенических проявлений. По данным психологического обследования, у больных снижалась проекция ощущения враждебности в материал методик, улучшалась произвольная регуляция внимания. Относительно интактными к терапии в структуре психоорганического синдрома оставались признаки когнитивного и интеллектуально-мнестического снижения, от выраженности которых зависела степень восстановления критических способностей.

На третьем (III) этапе, стабилизации достигнутого эффекта (долечивания), терапия носила преимущественно противорецидивный и более элективный характер. Врачебная тактика в этот период строилась с учетом дан-ных, полученных в процессе выполнения программы двух предыдущих этапов и их результатов.


Больным шизофренией с депрессивно-бредовым синд-ромом, как правило, продолжали терапию антидепрессан-тами, дозы их постепенно снижали. Для стабилизации аффективных проявлений в схеме лечения оставляли финлепсин (200-400 мг/сут). В связи с сохраняющимися расстройствами мышления по-прежнему применяли нейролептики: этаперазин (8-12 мг/сут), трифтазин (7,5-10 мг/сут), рисполепт (4-6 мг/сут). На ночь больные получали азалептин (12,5-50 мг/сут). У пациентов с маниакально-бредовым синдромом терапию карбонатом лития постепенно заменяли назначением финлепсина (400—600 мг/сут). Галоперидол отменяли, к схеме лечения присоединяли трифтазин (5—10 мг в сутки) либо этаперазин (8—12 мг/сут). Лечение азалептином продолжали (12,5—50 мг/сут).


На III этапе, по данным психолого-психиатрического обследования, у больных полностью редуцировались про-дуктивные психопатологические расстройства, отмечалось сглаживание нарушений ассоциативных процессов, восстановление когнитивных функций, однако сохранялась ориентация на субъективные критерии. Критическая оценка своего состояния и социального положения оставалась формальной. Относительно высокий уровень активности, избирательное включение в трудовые процессы создавали у пациентов иллюзию быстрой и успешной адаптации в последующем, они недостаточно критично оценивали возможные негативные последствия перенесенного состояния и факта пребывания на принудительном лечении.


При биполярном расстройстве с депрессивно-бредовой структурой синдрома по мере стабилизации психического состояния дозы антидепрессантов постепенно снижали. При полном купировании бредовых переживаний триф-тазин отменяли. Терапию финлепсином продолжали в тех же дозировках. Сонапакс (10-25 мг/сут), хлорпротиксен (15-30 мг/сут) в схеме лечения оставляли в минимальных дозах. Пациентам с маниакально-бредовым синдромом карбонат лития также заменяли финлепсином (300-400 мг/сут). Галоперидол, тизерцин постепенно отменяли, назначали сонапакс (25-50 мг/сут) или хлорпротиксен (15-30 мг/сут).


На фоне терапии отмечалась полная редукция аффек-тивно-бредовых расстройств. Патопсихологическое обследование выявляло скрытые ранее за психопатологическим фасадом индивидуальные личностные особенности больных, которые и определяли поведение пациентов. В силу сохранности личностной структуры у них появлялось осознание необратимости случившегося, происходило осмысление своего положения, что являлось у ряда больных предпосылкой для наслоения нерезко выраженных реактивных компонентов и требовало своевременной коррекции.

У больных с депрессивно-бредовым синдромом орга-нической природы на данном этапе продолжали терапию антидепрессантами в тех же дозировках. При плохой переносимости мелипрамина его заменяли на лудиомил (50-75 мг/сут) либо коаксил (25-37,5 мг/сут). Трифтазин постепенно отменяли, пациенты продолжали получать хлорпротиксен (15-30 мг/сут), сонапакс (20-30 мг/сут); для стабилизации аффективных нарушений - финлепсин (400-600 мг/сут). По показаниям повторно проводили курс метаболической терапии.


Психолого-психиатрическое обследование показало, что в процессе терапии у больных постепенно редуцирова-лись остаточные бредовые и депрессивные расстройства, стабилизировались аффективные проявления, отмечалось повышение энергетического потенциала и побудительной активности, сглаживались церебрастенические, вегето-сосудистые нарушения. Восстановление критических и прогностических способностей, их интеллектуальная продуктивность во многом зависели от изначально присущих интеллектуального потенциала и личностных ресурсов. Так, у ряда больных сохранялась склонность к декларации планов на будущее, которые отличались недостаточной реалистичностью и сочетались с переоценкой своих актуальных возможностей.

На четвертом (IV), заключительном, этапе продолжа-лись те же мероприятия, которые применялись на предыдущем, однако все они предусматривали скорую выписку и ориентировали на нее больного. Главной задачей являлся подбор доз препаратов, адекватных для применения в амбулаторных условиях.


У больных шизофренией с аффективно-бредовыми рас-стройствами на заключительном этапе дозы препаратов снижали до возможного минимума, необходимого для под-держания стабильной ремиссии. При депрессивно-бредовом синдроме антидепрессанты отменяли, больные продолжали получать нормотимики, например, финлепсин (300-400мг в сутки). В зависимости от степени нарушения ассоциативных процессов корректировали дозы трифтазина (2,5-5 мг/сут) или этаперазина (8-12 мг/сут). В ряде случаев продолжали терапию рисполептом (4—6 мг/сут). На ночь часть больных получала азалептин (12,5—25 мг/сут) в сочетании с феназе- памом (0,5—1 мг/сут). При указании в анамнезе на частые обострения назначали препараты пролонгированного действия (модитен-депо — 0,5—1 мл 12,5—25 мг в/м 1 раз в мес). У пациентов с маниакально-бредовым синдромом терапию карбонатом лития обычно отменяли. Для профилактики фазных аффективных расстройств использовали финлеп- син (300—400 мг/сут). При сохраняющихся ассоциативных расстройствах продолжали лечение небольшими дозами трифтазина (2,5—5 мг/сут). При необходимости в ряде слу-чаев также назначали пролонг — модитен-депо (0,5—1 мл 12,5—25 мг в/м 1 раз в мес).


На заключительном этапе психическое состояние боль-ных характеризовалось достаточно стойкой редукцией психопатологических расстройств. Психолого-психиатрическое обследование свидетельствовало о более дифференцированном характере эмоциональных реакций, уменьшении выраженности нарушений мышления, особенно операциональной сферы, происходящем восстановлении социальных установок, навыков межличностного взаимодействия. У больных повышался самоконтроль поведения, расширялись возможности более адекватного личностного функционирования, что создавало предпосылки для их дальнейшей социальной реадаптации. В значительной степени восстанавливались критические способности.

У больных биполярным расстройством с аффективно-бредовым синдромом постепенно отменяли тимоаналептики, акцент в терапии смещали в сторону нормотимиков, преимущественно финлепсина (300—400 мг/сут).


Пациентам с аффективно-бредовым синдромом орг-нического генеза на IV этапе принудительного лечения снижали дозы антидепрессантов и нейролептиков до минимальных терапевтических. Неврологическая микроочаго- вая симптоматика служила показанием для продолжения терапии финлепсином (300—400 мг/сут), который также способствовал сглаживанию признаков эмоциональной лабильности.


На данном этапе психическое состояние больных опре-делялось отсутствием какой-либо продуктивной психопа-тологической симптоматики, сглаживались проявления психоорганического синдрома. По результатам психоло-гического обследования у больных улучшался контроль за своими интеллектуальными действиями, способность к их организации, что обусловливало повышение продуктивнос-ти и эффективности деятельности в целом. Происходило относительное восстановление критических способностей пациентов, однако недостаточная опосредованность форм поведения у лиц с преимущественной конкретностью мышления не исключала возможности снижения уровня регуляции и непосредственного отреагирования отрицательных эмоций в субъективно сложных ситуациях.


Следует отметить, что система лечебно-реабилитационных мероприятий при проведении принудительного лечения не исчерпывалась только биологической терапией, она включала в себя и психокоррекционную работу, и трудотерапию, и деятельность работников социальной службы. Причем весь этот комплекс мероприятий базировался на данных динамического психолого-психиатрического исследования.


В целом к концу IV этапа психическое состояние больных шизофренией расценивалось как ремиссия, при биполярном расстройстве — как интермиссия, а у пациентов с органическими психическими расстройствами — как стабилизация состояния. Данная квалификация являлась важной, поскольку именно на заключительном этапе решали вопрос о рекомендации отмены принудительного лечения в стационаре или изменении его на амбулаторное принудительное наблюдение или лечение у психиатра. При этом наряду с особенностями динамики психопатологических расстройств на различных этапах терапии, результатами достигнутого в процессе лечения улучшения также учитывали особенности клинико-социальных и личностных характеристик больных, а именно, устойчивость социальной адаптации и наличие стойкой позитивной социальной ориентации в анамнезе, склонность к злоупотреблению алкогольными напитками и употреблению наркотических средств в прошлом, повторность правонарушений и ООД, соблюдение больничного режима в период стационарного принудительного лечения.


Таким образом, повышение эффективности принудительного лечения больных со стертыми аффективно-бредовыми расстройствами зависит от правильности определения нозологической принадлежности указанных состояний (в том числе методом комплексного динамического психолого-психиатрического обследования), что позволяет провести адекватную комбинированную терапию, индивидуальную в каждом конкретном случае.



Литература

Аведисова А.С. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы! ее оценки // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — №6 (4). — С.156-158.

Авруцкий Г.Я. Лекарственный патоморфоз шизофрении (клиникопсихопатологические закономерности) // Психиатрия в России вчера и сегодня. - СПб., 1984. - С.11-16.

Вертоградова О.П. Общие принципы терапии и прогноза депрессий // Психическое здоровье. - №4. - 2003. - С.21-27.

Вовин Р.Я. Актуальные проблемы биологической терапии эндогенных психозов // Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств. Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции. - СПб., 2003. - С. 7-15.

Дмитриев А.С. Особенности клиники и терапии аффективно-бредовых расстройств разной нозологической принадлежности у больных, находящихся на принудительном лечении // Российский психиатрический журнал. - №3. - 2003. - С.59-64.

Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. - М., 1999. - 497с.

Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Еремин А.В. и др. Анализ влияния кветиапина, клазапина, оланзапина, рисперидона и галоперидола на депрессивную симптоматику по 5-факторной модели шизофрении // Материалы Российской конференции “Аффективные и шизоаффективные расстройства”. - М., 2003. - С.150-151.

Нуллер Ю.Л. Михаленко И.Н. Аффективные психозы. - Л.: Медицина, 1988. - 264с.

Пантелеева Г.П. Шизоаффективный психоз: нозологическая оценка и дифференциальный диагноз // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т.108. - №9. - С.4-10.

Юрьева Л.Н. Этапы реабилитационно-терапевтических мероприятий при проведении принудительного лечения больных шизофренией: Методические рекомендации. - М., 1991. -21 с.

Angst J. Verlauf unipolar depressiver, bipolar manisch-depressiver und schizo-affectiver Erkrankungen und Psychosen // Ergebnisse einer prospektiven Studie, Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2003. - Bd.48. - №1. - S3-30.

Angst J. The course of affective disorders // Psychopathology. - 2000. - Vol. 19, №2 (Suppl.). - P. 140-159.

Hunter R.H., Joy C.B., Kennedy E. et al. Risperidone versus typical antipsychotic medication for schizophrenia // Cochrane Database Syst Rev.- 2003. - №2. - CD000440.

Kane J.M., Eerdekens M., Lindenmayer J.P. et al. Long-acting injectahle risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic // Am J Psychiatry. - 2003. - 160 (6). - 1125-32.

Просмотров: 3
Алиса это умеет