Поиск
  • С.А. Васюков, Т.А. Шахбази

Психогенные депрессии при расстройствах зрелой личности в судебно-психиатрической практике

Психогении объединяет общая этиология (психическая травма), но они различаются причинными факторами, механизмами развития и характером “почвы”, индиви­дуальными особенностями до травмы, определяющими уязвимость человека.

В современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV) вместо термина “психогения” используют такие классификации, как “стресс” и “ассоциированные со стрессом расстройства” и др. В судебно-психиатрической практике в качестве таких причинных факторов исключи­тельных стрессовых ситуаций, приводящих к значитель­ным изменениям в обычной жизни, выступают ситуации, в которых возникает криминальный деликт, привлечение к уголовной ответственности, следствие, судебное решение. Указанный сложный комплекс социально-психологических, биологических, патопсихологических и психопатологичес­ких причин особенно значим для судебно-психиатрической клиники, поскольку, как показывают исследования сот­рудников отделения психогений и расстройств личности ГНЦССП им. В.П. Сербского (Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М., Огарок Е.М., 2011), у подэкспертных в 75% случаев имеет место так называемая патогенетическая “поч­ва”. Большую роль играют индивидуальные особенности до травмы, определяющие уязвимость человека, например, склонность к развитию тревоги и депрессии. К факторам риска развития психогении относят: наличие психических расстройств в семье, генетический и нейроэндокринный фон, раннюю психическую травматизацию, негативный воспитательный фон, низкий уровень образования. Часто они служат лишь пусковым механизмом для активации преформированных предшествующим развитием биоло­гических и социально-психологических взаимодействий (Харитонова Н.К., 1991).

Другим не менее важным аспектом выявления объ­ективных дифференциально-диагностических критериев является то, что психогенные симптомокомплексы нозоло- гически нейтральны, они могут наблюдаться при разных психогенных расстройствах, в том числе эндогенных. Это приводит к необходимости выделения специфической сущ­ности психогенных расстройств, уточнения их истинной природы, динамики и исходов. В большинстве случаев только катамнез дает возможность установить природу расстройства.

Не менее актуален поиск объективных дифференциально­диагностических критериев с изучением патофизиологичес­ких и патобиохимических процессов, лежащих в основе формирования и развития аффективных расстройств. В настоящее время установлено, что патогенез аффективных нарушений ассоциируется с патологическим состоянием ме­диаторных систем головного мозга, которые представляют собой биологическую основу интегративной деятельности нервной системы. Особую роль среди нейромедиаторных систем занимают моноаминергические катехоламиновые и индоламиновые структуры, в качестве основных уни­версальных модулирующих и ингибирующих тонических механизмов головного мозга, осуществляющих контроль информационных потоков на всех уровнях организации нервных процессов. Наиболее вероятная исходная причина проявлений расстройств эмоционального фона — недоста­точность (истощение медиаторного пула) норадреналино­вой и серотониновой медиаторных систем (Дмитриев А.С., Коган Б.М., Дроздов А.З., Винникова И.Н., 2011). Как показывает судебно-психиатрическая практи­ка, у подэкспертных, которым устанавливался диагноз “Расстройство зрелой личности” (по МКБ-10 — F60—F62), отмечаются аффективные реакции широкого спектра, связанные с их патохарактерологическими особенностя­ми, нарушениями характерологической конституции и поведенческих реакций, сопровождающиеся личностной и социальной дезинтеграцией.

С целью дальнейшего поиска критериев дифференциаль­ной диагностики психогенно видоизмененных эндогенных нарушений и личностных расстройств были обследованы 60 подэкспертных, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы были диагностированы различные расстройства зрелой личности (F60-F62) и психогенно обусловленные депрессивные психотические нарушения. Все подэкспертные (мужчины в возрасте от 20 до 50 лет) находились в ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” в отделении психогений и расстройств личности в период с 2005 по 2010 г. Обязательным условием обследования было наличие катамнеза (в среднем 2 года — период прохождения принудительного лечения в психиатрических стационарах) с последующим повторным судебно-психиатрическим обсле­дованием с 2010 по 2012 г. Клиническая картина была представлена следую­щими нозологическим формами. Депрессивные эпизоды тяжелой степени с психотическими симптомами (по МКБ-10 — F32.3) отмечались у 12 подэкспертных и вклю­чали классическую депрессивную триаду с конгруэнтными психотическими расстройствами: слуховые обманы обви­няющего и угрожающего характера, зрительные галлюци­нации (с участием их близких в угрожающих им ситуациях). Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (по МКБ-10 — F32.2) с идеаторной, моторной заторможенностью и суицидальными мыслями выявлен у 20 подэкспертных. Депрессивные эпизоды средней степени с соматическими симптомами (по МКБ-10 - F32.1) - 6 наблюдений, включали наряду с депрессивной триадой стойкие убеждения в нарушении деятельности основных органов: мозга, сердца и т.д., с элементами сенестопатий. Острая реакция на стресс (F43.0), 8 наблюдений, про­текала вначале в форме внезапно возникшей панической тревоги с выраженными вегетативными проявлениями (тахикардией, гипергидрозом, покраснением кожных по­кровов), состоянием оглушенности, сужением поля созна­ния, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентировкой, эпизодическими слуховыми и зрительными обманами с последующим ступором, сме­нявшимся картиной тяжелой депрессии. Расстройство приспособительных реакций (F43.2) с депрессивными ре­акциями или смешанными тревожными и депрессивными реакциями отмечено у 14 подэкспертных.

Динамика расстройств протекала следующим образом. У лиц с расстройством приспособительных реакций (F 43.2) с депрессивными или смешанными тревожно-депрессивными реакциями был выявлен невротический уровень рас­стройств. Уже в условиях стационарного обследования при проведении адекватного медикаментозного лечения и психологической помощи была отмечена положительная динамика с редукцией тревожно-депрессивного состояния. Острая реакция на стресс с последующей картиной тяжелой депрессии также успешно поддавалась медикаментозной терапии, сопровождавшейся психотерапевтической реа­билитацией. Депрессивные эпизоды тяжелой степени без психотических симптомов предписывали более длительное лечение и необходимость направления на принудительное лечение. Больные с депрессивными эпизодами средней тяжести с соматическими симптомами (F32.1) также нужда­лись в длительном лечении; динамика состояния требовала дифференциально-диагностического решения между ши­зофренией и реактивным психозом. В 2 случаях возникала диссоциация между обстоятельствами правонарушения, аф­фектом и фабулой бреда; ипохондрические идеи кристалли­зовались, систематизировались, приобретали парафренный характер. О шизофрении свидетельствовало наличие сход­ных этапов в анамнезе, не спровоцированных внешними факторами, а также наблюдающаяся с течением времени иррадиация бреда, в связи с чем фабула бреда теряла обы­денность, высказывания больных становились все более аб­сурдными. По миновании остроты приступа доминировали бредовые домыслы с парафренным оттенком, не имеющие связи с ситуацией, не связанные с ней опосредованно. При депрессивных эпизодах тяжелой степени с психотическими симптомами (F32.3) также были необходимы длительное лечение и проведение дифференциации диагноза. В 6 случаях преобладали и были систематизированы бредовые идеи отношения. Дифференциально-диагностическим кри­терием в данной ситуации служила динамика состояния, выражающаяся в трансформации бредового синдрома в галлюцинаторно-бредовой. Усложнение синдрома сопрово­ждалось общим потускнением клинической картины вслед­ствие редукции аффективных нарушений (преобладали монотонно-злобный аффект и малодоступность). Больные с раздражением, лаконично и формально отвечали на воп­росы. Мрачно-злобный фон настроения мог смениться не­мотивированной веселостью, иногда можно было заметить как больные разговаривают сами с собой. В этот период характерно возникновение слуховых псевдогаллюцина­ций, больные высказывали самые разнообразные нелепые утверждения. Имели место ложные узнавания, автома­тизмы. Констатация таких изменений свидетельствует о внутренних эндогенных, а не психогенных закономерностях течения заболевания. Катамнез показал, что в 14% случаев после проведен­ного лечения на повторной экспертизе был установлен диа­гноз параноидной шизофрении (на первичном обследова­нии у 6 подэкспертных был диагностирован депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, а у 2 — депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами. Таким образом, в 14% случаев при повторной экспер­тизе была диагностирована шизофрения. Возможность развития психогенных реакций у больных шизофренией известна давно (Герасимов С.В., 1980; Шостакович Б.В., ПелипасВ.Е., 1987). При этом в зависимости от типа те­чения и этапа шизофренического процесса наблюдается широкий спектр структурно сложной клинической картины, когда можно констатировать не только психогенно спрово­цированную манифестацию шизофрении или психогенное оформление экзацербации, но также и “чисто реактивное” синдромообразование с характерным для психогений со­держанием психопатологии и динамикой психоза.

Сходство галлюцинаторно-бредовых приступов ши­зофрении с реактивными галлюцинаторно-бредовыми синдромами тем больше, чем более психогенной является клиническая картина приступа шизофрении. Иногда она практически неотличима от своего чисто психогенного аналога. В этих случаях надежные дифференциально­-диагностические признаки появляются лишь спустя несколько месяцев после начала приступа. Речь идет о специфике доминировавшего у больных по миновании остроты состояния эмоционального фона. В отличие от больных реактивными психозами с достаточно адекват­ной эмоциональностью больные шизофренией оставались малодоступными, мрачными, эмоционально монотонными. Указанные особенности эмоционального фона квалифици­руются как состояние естественной ситуационной подавлен­ности, в то время как настроение больных определяется на данном этапе сугубо эндогенными механизмами. В этот период появлялся или усиливался вербальный псевдогал­люциноз, возникали рудиментарные автоматизмы. Эти психопатологические образования могут быть выявлены при проведении экспертизы, однако в связи с нормализа­цией состояния больных их можно расценить как “выход” из реактивного психоза, чему способствует склонность не­которых лиц к диссимуляции. Отмеченные особенности состояния после исчезновения психогенных проявлений и ослабления выраженности симптомов должны насто­раживать в связи с возможностью наличия шизофрении и служить основанием для более углубленного изучения статуса и динамики заболевания. Относительно ранним дифференциально-диагностическим признаком является преобладание в структуре галлюцинаторно-бредового син­дрома бредовых идей особого значения, сопровождающихся малодоступностью, вялостью, двигательной заторможенно­стью. Бред особого значения выражается в символическом толковании реальных событий и представляет собой в со­вокупности бред преследования. Высказывания больных свидетельствуют о том, что окружающая обстановка вос­принимается ими враждебной и угрожающей их жизни. У них в ответ на это не возникает живой, адекватный аффект страха, депрессии или защитной агрессии. Больные оста­ются вялыми, апатичными, заторможенными.

Накопленный судебно-психиатрический опыт пока­зывает, что психогенные симптомокомплексы нозологи- чески нейтральны, они наблюдаются при разных формах психических расстройств. Это обстоятельство заставляет исследователей искать и выделять специфические сущнос­ти психогенных расстройств и их отграничения от других психических заболеваний.

Катамнестические исследования имеют очень важное значение для уточнения течения и исходов психозов. Выделение признаков, которые уже на ранних этапах за­болевания позволяют прогнозировать течение расстройств и проводить дифференциальную диагностику, является глав­ной задачей для судебно-психиатрической экспертизы. Анализу должны подвергаться как наличие процес­суальной “почвы” (при наличии таковой обнаруживаются признаки более грубого поражения психической деятель­ности, длительное течение психоза, в отличие от истинных психогенных расстройств, протекающих транзиторно), так и клиника и динамика психического расстройства. Клинически значимые в диагностическом плане такие показатели, как корреляция варианта депрессивного синд­рома с преморбидной структурой личности подэкспертного, выраженность и глубина расстройств, полиморфизм пси­хотической симптоматики, а также новейшие достижения в области нейробиохимии, позволяющие устанавливать различия в метаболизме катехоламинов между группами больных с депрессивными расстройствами в рамках шизо­френии и с чисто аффективными нарушениями.

Наибольшее внимание экспертов при выборе мер меди­цинского характера в отношении подэкспертных с психоген­ными депрессиями должно быть обращено на правильное определение структурно-динамических особенностей деп­рессивной симптоматики. Нецелесообразно направлять на принудительное лечение “до выхода из болезненного состоя­ния” подэкспертных с субпсихотическими, невротической глубины депрессивными расстройствами, так как это может вызвать обратный эффект: стремление удерживать имею­щуюся симптоматику, симулировать психическое расстрой­ство и т.п. В то же время лица с более глубоким регистром расстройств нуждаются в более длительном обследовании, и очень важны в таких случаях катамнестические данные. Поскольку психопатологическая симптоматика может быть длительное время лишена несомненных признаков нозо­логической специфичности, а фактор времени, жесткая ограниченность сроков, в течение которых эксперты должны придти к определенному заключению, затрудняет диффе­ренцировку, представляется обоснованным направление подэкспертных на принудительное лечение с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что психогенные симптомокомплексы нозологически ней­тральны, они могут наблюдаться при разных расстройствах с депрессией, параноидными и галлюцинаторными симпто­мами. Это обстоятельство вынуждает экспертов выделить сущность психогенных расстройств, ограничить их от других нозологических форм, например, манифестного приступа шизофрении. Проведенное исследование продемонстри­ровало, что среди клинических особенностей, отличающих депрессивные состояния при шизофрении от психогенных депрессивных нарушений у лиц с расстройствами личнос­ти, можно отметить следующие: при наличии связи между действием психической травмы и развитием депрессивно­параноидного синдрома при шизофрении обращает на себя внимание быстрое отклонение аффективной составляющей от ситуационных обстоятельств; темы, связанные с ситуа­цией деликта, после возникновения психоза перестают зву­чать в высказываниях, доминируют и систематизируются бредовые идеи отношения, преследования, заражения, отравления; депрессии становятся сенестопатическими, возникает диссоциация между аффектом и фабулой бреда, ипохондрические идеи приобретают характер обреченности, при этом больные не просят о помощи. Такой диссоциации между содержанием бреда и аффектом не наблюдается при реактивных депрессивно-бредовых синдромах. Для дальнейшей работы по изучению психогенных депрессий целесообразно привлечение новейших биохими­ческих исследований нейромедиаторных систем головного мозга, позволяющих объективизировать дифференциально­диагностические критерии.


Источник: Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. профессора В.В. Вандыша. — М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2013. - Вып. 10.- 224 с.

Литература Герасимов С.В. Психогенно-видоизмененная шизофрения и реактив­ный психоз (дифференциально-диагностический аспект) // Журн. невроло­гии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1980. — №9. — С.1343-1348. Горинов В.В., Васюков С.А., Огарок Е.М. Вопросы дифференци­ального диагноза при шизофрении и реактивных психозах в судебно­психиатрической практике // Психическое здоровье. — 2011. — №12.— С.42-46. Горинов В.В. Современные нозографические оценки психогенно обу­словленных психических расстройств в судебно-психиатрической клинике // Психическое здоровье. - 2012. - №7. - С. 31-35. Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Дроздов А.З. и др. Клинические и нейрохимические аспекты дифференциальной диагностики депрессив­ных проявлений в рамках шизотипического и психогенных расстройств // Психическое здоровье. — 2012. — №2. — С.31-35. Харитонова Н.К. Психогенные депрессии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1991. - 49с. Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Шизофрения и реактивные психозы в судебно-психиатрической практике: Методические рекомендации. - М., 1987. - 21с.


Просмотров: 2
Алиса это умеет